Что такое вторичный гипотиреоз?

Щитовидную железу чаще всего проверяют одним анализом, на тиреотропный гормон (ТТГ). Большинству людей этого достаточно: если железа слабеет, гипофиз пытается ее «разбудить» и ТТГ растет. Однако есть состояние, при котором эта логика не работает. При вторичном гипотиреозе гормонов щитовидной железы не хватает, а ТТГ остается низким или даже нормальным. Поэтому стратегия «сначала ТТГ, а остальное лишь если он отклонен» такой диагноз попросту не замечает^[1].

Вторичный гипотиреоз примерно в тысячу раз реже первичного^[2]. По разным оценкам, он встречается у одного человека из 16 тысяч, а то и из 100 тысяч^[3]. Впрочем, авторы обзоров предполагают, что на самом деле его частота недооценена именно из-за того, как его ищут^[3].

Коротко: при вторичном гипотиреозе гормонов щитовидной железы мало, а ТТГ может быть в норме, поэтому один анализ на ТТГ его не выявляет.

Как мозг управляет щитовидной железой

Чтобы понять, откуда берется этот парадокс, стоит вспомнить, как устроено управление. Гипоталамус, участок в глубине мозга, подает сигнал гипофизу. Гипофиз в ответ выделяет ТТГ, а тот стимулирует щитовидную железу вырабатывать тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Эти гормоны определяют, как организм расходует энергию, поэтому от них зависит работа почти каждого органа, даже ритм сердца^[4].

Система работает по принципу обратной связи. Когда Т4 мало, гипофиз выделяет больше ТТГ. Именно поэтому при первичном гипотиреозе, когда повреждена сама железа (чаще всего из-за аутоиммунного тиреоидита), ТТГ высокий^[4]. Сама железа при первичном гипотиреозе может увеличиваться, образуя зоб, а через годы, наоборот, уменьшаться^[5].

При вторичном гипотиреозе сломано звено выше. Железа вполне исправна, но стимула от гипофиза недостаточно^[2]. Причина может быть в гипофизе, в гипоталамусе, а чаще всего в обоих сразу^[2].

Причины

Поскольку проблема возникает в гипофизе или гипоталамусе, причинами становятся все состояния, повреждающие эту область. У взрослых это чаще всего крупные опухоли гипофиза (макроаденомы) и их лечение: операция или облучение. У детей среди объемных образований на первом месте краниофарингиома^[3].

Цифры хорошо показывают, откуда берется риск. После удаления макроаденомы вторичный гипотиреоз развивается менее чем у 10% пациентов. Вероятность того, что за 10 лет после классической лучевой терапии гипофиза человеку понадобится заместительная терапия тироксином или кортикостероидами, оценивают в 30%^[6].

Среди других причин:

• черепно-мозговая травма: после нее нарушения функции передней доли гипофиза выявляют более чем у 25% людей, а дефицит ТТГ примерно у 5%^[6];
• кровоизлияния и другие сосудистые катастрофы в области гипофиза, воспаление гипофиза (гипофизит), избыток железа в организме^[3];
• лекарства: митотан, бексаротен, а также современные противоопухолевые препараты-ингибиторы контрольных точек, например ипилимумаб, которые могут вызывать воспаление гипофиза^[6];
• врожденные генетические формы, которые встречаются редко^[3].

Важная особенность: вторичный гипотиреоз редко бывает изолированным. Обычно рядом не хватает и других гормонов гипофиза, и это усложняет лечение^[2].

Симптомы

Нехватка гормонов щитовидной железы замедляет обмен веществ, и человек ощущает это прежде всего как недостаток энергии. Типичные проявления такие^[4]:

• усталость и слабость;
• плохая переносимость холода;
• прибавка веса;
• сухость кожи и ломкость волос;
• запоры^[7];
• отечность лица, кистей и стоп, которая появляется, когда нехватка гормонов длится долго^[8];
• боли в суставах и мышцах;
• замедленный пульс;
• трудности с концентрацией внимания и забывчивость^[7];
• подавленное настроение;
• нарушения менструального цикла.

Эти проявления такие же, как при первичном гипотиреозе, однако при вторичном они обычно мягче^[1]. Нехватка гормонов здесь редко бывает такой глубокой, как при некоторых формах первичного гипотиреоза^[2].

Вторая группа симптомов связана с первопричиной. Опухоль в области гипофиза может давить на зрительные нервы, и человек замечает сужение полей зрения, а еще головную боль. Нехватка других гормонов гипофиза дает нарушения менструального цикла, снижение либидо, выпадение волос, бледность, выделения из груди, изменения липидного обмена^[3]. Они могут даже заслонять собой проявления нехватки гормонов щитовидной железы^[3].

Диагностика

Из-за мягких симптомов вторичный гипотиреоз чаще выявляют не по жалобам, а целенаправленно, обследуя людей с заболеваниями гипофиза или гипоталамуса^[3]. Настороженно стоит относиться и к тем, кто перенес черепно-мозговую травму, субарахноидальное кровоизлияние, менингит, лечение опухоли в детстве, а также к тем, кто принимает лекарства, подавляющие ТТГ^[6].

Главный лабораторный признак выглядит так: свободный Т4 снижен или на нижней границе нормы, а ТТГ при этом низкий или нормальный^[1]. То есть анализ на свободный Т4 нужно сдавать вместе с ТТГ, а не вместо него. Результаты оценивают только в паре, как и большинство тестов щитовидной железы. А вот анализ на Т3 или общий Т4 здесь мало что дает: по данным обзора, привычка полагаться на эти показатели как раз мешает вовремя распознать вторичный гипотиреоз^[1].

Похожую картину иногда дают другие состояния, поэтому врач должен их исключить. Тяжелые общие болезни временно снижают гормоны щитовидной железы, а глюкокортикоиды, допамин и некоторые другие лекарства подавляют ТТГ^[3]. Если диагноз подтверждается, обследуют и остальные гормоны гипофиза и делают МРТ гипоталамо-гипофизарной области^[3].

Коротко: диагноз ставят по сочетанию низкого свободного Т4 с низким или нормальным ТТГ, а затем ищут причину с помощью анализов на другие гормоны гипофиза и МРТ.

Гипотиреоз: все, что нужно знать

Гипотиреоз возникает, когда щитовидная железа вырабатывает слишком мало гормонов, и все в организме замедля...

Лечение

Лечат вторичный гипотиреоз тем же препаратом, что и первичный: синтетическим гормоном левотироксином^[3]. Однако правила лечения другие, и ошибиться здесь легче всего.

Начинают с надпочечников. Левотироксин назначают только тогда, когда исключена нехватка кортизола. Если кортизола не хватает или это нельзя исключить, сначала назначают глюкокортикоиды, иначе прием тиреоидных гормонов может спровоцировать опасный надпочечниковый криз^[3].

Иначе, чем обычно, контролируют и дозу. Привычный ориентир, уровень ТТГ, здесь почти бесполезен: на фоне лечения остатки ТТГ подавляются, а нормальный ТТГ, вопреки ожиданиям, может означать, что доза подобрана слишком маленькая^[3]. Поэтому через 6–8 недель после начала лечения оценивают свободный Т4 и стремятся, чтобы он был выше середины референсного диапазона^[3].

Наконец, дозу не подбирают раз и навсегда. Людям старше 60 лет и тем, у кого есть болезни сердца, начинают с меньшей дозы и повышают ее постепенно. Потребность в левотироксине растет, когда начинают терапию гормоном роста или эстрогенами, принимают оральные контрацептивы, во время беременности или при прибавке веса^[3]. Избыточная доза тоже нежелательна, в том числе из-за возможного влияния левотироксина на кости.

Нужно ли лечить легкие формы у людей старше 75 лет? Европейская тиреоидная ассоциация считает, что явный вторичный гипотиреоз нужно лечить в любом возрасте, а от лечения легких форм у людей старше 75 лет можно отказаться^[9]. Доказательств мало, потому что рекомендация основана на мнении экспертов, а рандомизированных исследований нет.

Коротко: лечение состоит в приеме левотироксина, но только после исключения нехватки кортизола, а дозу контролируют по свободному Т4, а не по ТТГ.

Осложнения: микседема и микседематозная кома

Если гипотиреоз любого происхождения долго не лечить, нехватка гормонов углубляется. Ее крайнюю степень врачи называют микседемой. Этим словом обозначают и тяжелый гипотиреоз как таковой, и характерные изменения кожи: плотный отек кожи и подкожной ткани, на котором после надавливания не остается ямки^[10]. Причина в том, что в коже накапливается гиалуроновая кислота, один из гликозаминогликанов, которые связывают воду; лечение левотироксином уменьшает ее количество^[11].

Тяжелую нехватку гормонов выдают такие признаки^[10]:

• выраженный отек кожи и подкожных тканей, одутловатое лицо;
• сухая, холодная, будто тестообразная кожа;
• очень медленный пульс, нарушения ритма сердца;
• значительное снижение температуры тела;
• медленное, поверхностное дыхание;
• заторможенность и спутанность сознания, вплоть до комы.

Самая большая угроза связана с микседематозной комой. Это редкое осложнение, при котором отказывают сразу несколько органов. По данным исследований 2004–2024 годов, от нее умирает около 39% больных. Чаще всего кому провоцирует инфекция, например мочевых путей или пневмония, а также переохлаждение, некоторые лекарства, операция или травма^[10]. Чаще она встречается у пожилых людей^[7].

В большинстве случаев микседематозная кома развивается при первичном гипотиреозе, но встречается и при вторичном, и ТТГ у таких больных остается неуместно низким. Лечат ее только в больнице: гормон щитовидной железы вводят в вену, а гидрокортизон дают еще до него, чтобы не спровоцировать надпочечниковый криз^[10].

Поэтому, если у человека с гипотиреозом нарастают отеки, сонливость и зябкость, а мысли становятся спутанными, нужно немедленно вызвать скорую помощь. Чем раньше начнется лечение, тем больше шансов избежать тяжелых последствий.

Прогноз

Сам по себе вторичный гипотиреоз не является прямой причиной смерти, однако у людей с нехваткой нескольких гормонов гипофиза возможны угрожающие жизни надпочечниковые кризы^[3]. Правильно подобранная заместительная терапия улучшает качество жизни и уменьшает обменные и гормональные последствия болезни^[9]. Поэтому людям с этим диагнозом нужно постоянное наблюдение у эндокринолога, особенно когда меняются другие лекарства, наступает беременность или меняется вес.