Пищевая аллергия: всё, что нужно знать

Когда европейцев спрашивают, есть ли у них аллергия на коровье молоко, утвердительно отвечают в среднем 6% людей. Когда же аллергию проверяют провокационной пробой, то есть дают человеку продукт под наблюдением врача, она подтверждается лишь у 0,6%^[1]. Десятикратный разрыв показывает, как часто пищевую аллергию путают с другими проблемами пищеварения. При этом настоящая аллергия бывает смертельно опасной, так что разобраться, что именно происходит, стоит каждому, кто подозревает ее у себя или у ребенка. Механизм здесь тот же, что и при других видах аллергии, но с едой связано немало собственных ловушек и мифов.

Что такое пищевая аллергия

Пищевая аллергия представляет собой ошибку иммунной системы: она воспринимает белок продукта как опасного чужака и атакует его. В зависимости от того, какие звенья иммунитета в этом участвуют, пищевую аллергию делят на IgE-опосредованную, не-IgE-опосредованную и смешанную^[2].

Самый известный вариант связан с антителами класса E (IgE). При первой встрече с продуктом организм вырабатывает эти антитела, они оседают на тучных клетках, и при следующем контакте клетки выбрасывают гистамин и другие вещества. Поэтому реакция развивается быстро, обычно за минуты, и именно такая аллергия может закончиться анафилаксией.

Не-IgE-формы работают медленнее, через клеточное звено иммунитета. Ярким примером служит синдром энтероколита, индуцированного пищевыми белками (FPIES). Он чаще всего встречается у младенцев и малышей: через 1–4 часа после определенного продукта, чаще всего риса, овса, коровьего молока или яиц, ребенка начинает многократно рвать, он становится вялым и бледным. Кожные пробы и анализы крови такую аллергию не выявляют, адреналин при ней не применяют, а большинство детей перерастает ее к трем годам^[3]. Несмотря на отсроченное течение, FPIES может быть тяжелым и даже приводить к шоку^[4]. Отдельно стоят редкие эозинофильные поражения пищеварительного тракта, например эозинофильный гастрит, а бытовым названием «аллергический гастрит» чаще всего описывают желудочные проявления пищевой аллергии.

Какие продукты чаще всего вызывают аллергию

Большинство реакций дают несколько продуктов. Систематический обзор Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии назвал основными коровье молоко, яйца, пшеницу, сою, арахис, древесные орехи, рыбу и ракообразных. Аллергия на молоко и яйца чаще встречается у малышей, а на арахис, орехи, рыбу и морепродукты у старших детей и взрослых^[1]. К распространенным триггерам относятся также горох и нут, а реже реакцию дают сельдерей, горчица, кунжут и мука люпина^[5]. Перечень основных аллергенов зависит от законодательства: Управление по контролю за продуктами и лекарствами США с 2023 года признает основными девять, добавив в список кунжут^[6].

Коротко о главных «подозреваемых»:

• Коровье молоко. Аллергия на молоко чаще всего начинается в первые месяцы жизни. При не-IgE-форме симптомы появляются не сразу, поэтому связь с кормлением легко пропустить.
• Яйца. Аллергия на яйца чаще вызывается белком, чем желтком. Яйца содержатся во многих соусах, выпечке, макаронах и панировочных смесях.
• Арахис. Аллергия на арахис относится к самым опасным. Арахис является бобовым растением, ботанически он ближе к гороху, чем к грецкому ореху, но у человека может быть аллергия и на него, и на орехи одновременно.
• Древесные орехи. Грецкий орех, фундук, кешью, фисташки, миндаль. Аллергия на орехи часто дает тяжелые реакции, поэтому опасны даже следы орехов в шоколаде или выпечке.
• Рыба и морепродукты. Креветки, крабы, мидии, кальмары. Эта аллергия чаще появляется в старшем возрасте.
• Соя. Аллергия на сою чаще бывает у детей. Соевый белок добавляют в колбасы, соусы, кондитерские изделия и готовые блюда.
• Пшеница. Аллергия на пшеницу представляет собой IgE-реакцию на пшеничные белки, и ее не следует путать с целиакией, аутоиммунным заболеванием, при котором вредит глютен.
• Кунжут. Семена, тахини, хумус, кунжутное масло, посыпка булочек. Аллерген легко пропустить, потому что кунжут часто присутствует в малых количествах.

Необычные варианты пищевой аллергии

Оральный аллергический синдром. Человек с аллергией на пыльцу вдруг замечает, что от сырого яблока или моркови чешется во рту и горле. Причина в сходстве белков пыльцы и некоторых фруктов, овощей и орехов. Реакция обычно легкая, а хорошо проваренные или запеченные продукты ее, как правило, не вызывают^[5]. Такой синдром часто сопровождает пыльцевую аллергию.

Аллергия на красное мясо. В 2009 году исследователи описали 24 пациентов, у которых через 3–6 часов после говядины, свинины или баранины возникали крапивница, отек или анафилаксия. Причиной оказались антитела IgE к углеводу альфа-гал, а курица, индейка и рыба реакции не вызывали^[7]. Позже выяснилось, что к этому углеводу человека чаще всего сенсибилизируют укусы клещей, а случаи альфа-гал-синдрома известны на шести континентах^[8]. Из-за большого промежутка между едой и реакцией связь с мясом годами не замечают.

Аллергия с кофакторами. Бывает, что человек спокойно ест продукт, но реагирует на него, если после еды бегал, выпил алкоголь или принял нестероидное противовоспалительное средство. Кофакторы снижают дозу аллергена, нужную для реакции, и могут превратить легкую реакцию в анафилаксию. К ним относятся физическая нагрузка, нестероидные противовоспалительные средства, алкоголь, менструация и инфекции. Кофакторы выявляют в 14–18,3% случаев пищевой анафилаксии у детей^[9]. Классическим примером служит анафилаксия, зависимая от пшеницы и физической нагрузки.

Как проявляется пищевая аллергия

Симптомы могут затрагивать несколько систем одновременно^[5]:

• кожа: зуд, покраснение, крапивница, отек губ, лица, век;
• дыхание: чихание, заложенность носа, кашель, свистящее дыхание, одышка;
• пищеварение: тошнота и рвота, боль в животе, диарея;
• кровообращение: головокружение, слабость, падение давления.

IgE-реакция обычно начинается в течение нескольких минут после еды, а не-IgE-реакции могут проявиться через часы или даже дни^[5]. Тяжесть не всегда зависит от количества съеденного: человеку с высокой чувствительностью достаточно крошки. Маленькие дети не могут объяснить, что чувствуют, поэтому родителям стоит обращать внимание на беспокойство, отказ от еды, сыпь или рвоту после нового продукта.

Анафилаксия: самый опасный сценарий

Анафилаксия представляет собой тяжелую генерализованную реакцию, при которой одновременно поражаются несколько систем организма. Анализ смертельных случаев в Великобритании показал, что все смертельные пищевые реакции сопровождались затрудненным дыханием, и в 86% из них оно переходило в остановку дыхания. От еды до остановки дыхания или сердца проходило в среднем 30 минут^[10].

Самый высокий риск смертельной пищевой анафилаксии у молодых людей с бронхиальной астмой и уже известной аллергией, особенно на арахис и орехи, а запоздалое введение адреналина связано с худшими последствиями^[11]. За 20 лет наблюдений в Великобритании госпитализаций по поводу анафилаксии стало на 615% больше, но частота смертей не изменилась, а пик смертельных пищевых реакций приходился на возраст от 10 до 30 лет^[12].

Основным средством при анафилаксии является адреналин (эпинефрин) в виде внутримышечной инъекции, и его до сих пор применяют реже, чем следует^[13]. Тяжелую реакцию антигистаминные таблетки не останавливают, поэтому людям с риском анафилаксии врач назначает автоинжектор с адреналином, а в последнее время также адреналин в виде назального спрея^[5].

Коротко: если после еды стало трудно дышать, отекли язык или горло, закружилась голова или упало давление, сначала вводят адреналин и вызывают скорую, а все остальное потом^[13].

Как подтверждают диагноз

Все начинается с подробного разговора с аллергологом: что именно человек съел, сколько, через какое время появились симптомы, какие именно, повторялось ли это раньше. Без такой истории даже самые хорошие анализы легко неправильно истолковать.

Далее врач выбирает обследование:

• Кожные прик-тесты. На кожу предплечья наносят каплю аллергена и неглубоко прокалывают. Метаанализ 149 исследований показал, что прик-тест со свежим коровьим молоком и сырым яйцем выявляет 90% и 94% случаев аллергии на молоко и вареное яйцо соответственно^[14].
• Анализ крови на специфические IgE. Показывает, есть ли антитела к белкам продукта. Анализ на отдельные белковые компоненты, например Ara h 2 для арахиса, имеет специфичность 92%, то есть редко дает ложноположительный результат^[14].
• Элиминационная диета и пищевой дневник. Подозрительный продукт временно убирают из рациона, записывая симптомы, а затем возвращают под контролем^[5].
• Оральная провокационная проба. Пациент в клинике получает постепенно возрастающие дозы продукта. В европейском исследовании 514 двойных слепых плацебо-контролируемых проб 36,9% оказались отрицательными, то есть человек ошибочно считал, что у него аллергия. Тяжелые реакции во время проб были в 5,8% случаев, а анафилаксия со снижением давления в 0,4%, и реакции во время пробы были легче, чем те, о которых пациенты рассказывали из собственного опыта^[15].

Положительный тест сам по себе означает лишь сенсибилизацию, то есть наличие антител. Аллергию диагностируют, когда результат совпадает с реальными симптомами. Поэтому аллергологические тесты на десятки продуктов «на всякий случай» делают редко.

Отдельно о популярных анализах на IgG4 к сотням продуктов. Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии не рекомендует их для диагностики: антитела IgG4 к еде говорят лишь о том, что человек этот продукт ел, и скорее отражают нормальную толерантность, чем аллергию^[16]. По результатам таких анализов люди нередко без необходимости исключают из рациона целые группы продуктов.

Аллергия или непереносимость

Непереносимость еды не связана с иммунной системой, поэтому тяжелой аллергической реакции при ней не бывает. Чаще всего она проявляется вздутием, диареей, болью в животе и газами, которые появляются через несколько часов после еды и могут держаться несколько дней. Самым распространенным примером служит лактозная непереносимость, а еще реакцию могут давать гистамин в вине и сыре, кофеин, алкоголь, сульфиты, глутамат натрия. Тесты на непереносимость, которые продают для домашнего использования, NHS не рекомендует: они ненадежны и подталкивают к ненужным ограничениям в еде^[17].

Разница принципиальная: при непереносимости количество имеет значение, и последствием обычно становится неприятный дискомфорт, а при аллергии даже крошка продукта может запустить реакцию, вплоть до анафилаксии.

Лечение

Основой по-прежнему остается избегание аллергена. Антигистаминные средства облегчают легкие реакции, а при угрозе тяжелой реакции нужен адреналин^[5]. Однако за последнее десятилетие появились методы, которые поднимают порог чувствительности.

Пероральная иммунотерапия. Пациент ежедневно получает микродозы аллергена, которые постепенно увеличивают под наблюдением врача. Это разновидность аллерген-специфической иммунотерапии. В исследовании фазы 3 с 496 детьми и подростками 4–17 лет с аллергией на арахис после курса 67,2% получавших лечение могли съесть 600 мг арахисового белка или больше без симптомов, которые заставили бы остановить пробу, тогда как среди получавших плацебо таких было 4%. Побочные реакции были у более чем 95% участников, преимущественно легкие или умеренные, а у взрослых 18 лет и старше эффективность не подтвердилась^[18].

Похоже, что чем раньше начать, тем лучше. В исследовании 146 детей в возрасте 1–3 лет после 134 недель терапии устойчивости к арахису достигли 71% детей против 2% в группе плацебо. После полугода полного избегания арахиса ремиссия сохранилась у 21% против 2%^[19]. Значит, терапия преимущественно защищает, пока ее продолжают, и редко отменяет аллергию навсегда.

Биологические препараты. Омализумаб связывает антитела IgE в крови. В рандомизированном исследовании 177 детей и подростков с аллергией на несколько продуктов после 16 недель инъекций порог реакции заметно вырос: контрольную дозу кешью без реакции переносили 41% участников против 3% в группе плацебо, молока 66% против 10%, яиц 67% против 0%^[20]. Такие методы не делают продукт безопасным «для бутерброда», но защищают от случайных следов аллергена.

Проходит ли пищевая аллергия с возрастом

Многие дети действительно перерастают аллергию, но медленнее, чем считали раньше. В когорте детей с IgE-опосредованной аллергией на молоко она исчезла у 19% к 4 годам, у 42% к 8 годам, у 64% к 12 годам и у 79% к 16 годам^[21]. Для аллергии на яйца эти доли составили 4% к 4 годам, 37% к 10 годам и 68% к 16 годам. Чем выше уровень IgE к яйцам, тем меньше шансов, а при уровне выше 50 кЕд/л толерантность почти не развивалась^[22]. Аллергию на арахис перерастает примерно каждый пятый ребенок: в исследовании 223 детей отрицательную провокационную пробу прошли 21,5%^[23].

Новые данные показывают, что молочная и яичная аллергии все чаще сохраняются до юности, но бывают и случаи, когда аллергия проходит у подростков и взрослых^[24]. Поэтому можно ли перерасти аллергию, врач определяет повторными обследованиями, а не попыткой «съесть и посмотреть» дома.

Профилактика: от избегания к раннему знакомству

Раньше родителям советовали как можно дольше не давать ребенку арахис, яйца и другие аллергенные продукты. Рандомизированное исследование LEAP перевернуло эту логику. Младенцы с высоким риском в возрасте 4–11 месяцев либо регулярно ели продукты с арахисом, либо избегали их до 5 лет. Среди детей, у которых на старте уже была положительная кожная проба, аллергия в 5 лет развилась у 35,3% в группе избегания и у 10,6% в группе, которая ела арахис^[25]. Объединенный анализ нескольких исследований показал снижение риска аллергии на арахис на 75% при раннем введении, причем защитный эффект был у детей с любой тяжестью экземы, а чем раньше вводили арахис, тем лучше был результат^[26].

Для яиц немецкое руководство по профилактике аллергии рекомендует вводить в прикорм и регулярно давать хорошо термически обработанное яйцо, например запеченное или сваренное вкрутую, но не сырое и не яичницу^[27]. Младенцам с умеренной или тяжелой экземой перед введением арахиса это же руководство советует сначала исключить уже имеющуюся аллергию на него^[27].

Маркировка аллергенов

Для человека с аллергией этикетка становится главным инструментом безопасности. Регламент ЕС 1169/2011 обязывает производителей указывать 14 аллергенов: злаки с глютеном, ракообразных, яйца, рыбу, арахис, сою, молоко, орехи, сельдерей, горчицу, кунжут, сульфиты в концентрации выше 10 мг/кг или 10 мг/л, люпин и моллюсков. В списке ингредиентов их должны выделять шрифтом, стилем или цветом фона^[28].

Предупреждение «может содержать следы» является добровольным, и его нельзя считать заменой надлежащей производственной практики^[6]. Отсутствие такой надписи не гарантирует, что продукт безопасен, поэтому этикетку стоит перечитывать даже на знакомых продуктах: рецептура может измениться.

Жизнь с пищевой аллергией

Пищевая аллергия влияет на быт больше, чем кажется со стороны. Обзор исследований об опыте школьников показал, что дети с пищевой аллергией живут с ежедневным страхом и ограничениями, а порой сталкиваются с насмешками и изоляцией среди сверстников. Лучше всего им помогают осведомленные взрослые рядом и школа, которая учит других детей понимать такую проблему^[29].

Исследователи, создавшие шкалу для оценки способов преодоления стресса, выяснили, что лучше всего работают планирование и подготовка, а избегание и преуменьшение проблемы работают хуже всего^[30]. На практике это означает:

• иметь письменный план действий от аллерголога и научить им пользоваться родных, воспитателей, учителей;
• всегда носить с собой назначенные лекарства и проверять их срок годности;
• в кафе прямо спрашивать о составе блюд и риске перекрестного загрязнения;
• в поездки брать безопасные перекусы;
• учить ребенка говорить о своей аллергии и отказываться от незнакомой еды.

Если страх перед реакцией начинает управлять жизнью, человек избегает компаний или боится есть вне дома, стоит обратиться к психологу: постоянное напряжение может перерасти в тревожное расстройство.

Читайте:

Сублигвальная иммунотерапия: лечение аллергии без уколов

Сублигвальная иммунотерапия - это способ лечения аллергии, не требующий инъекций. Препараты растворяют под я...

Обратитесь к аллергологу, если после определенного продукта регулярно появляются сыпь, зуд, отек губ, рвота или боль в животе, если у младенца после прикорма повторяется рвота, а также если вы планируете исключить из рациона ребенка целую группу продуктов. Немедленно вызывайте скорую, если после еды стало трудно дышать, появились отек языка или горла, осиплость, резкая слабость, головокружение или потеря сознания: это признаки анафилаксии, и при наличии автоинжектора адреналин нужно ввести сразу^[13].