Мигрень со стволовой аурой — это редкий и сложный для диагностики тип мигрени, который проявляется симптомами, схожими с инсультом, и требует внимательного подхода к лечению.

Мигрень со стволовой аурой (МСА), ранее известная как базилярная мигрень, — одна из самых редких форм мигреней, сопровождающаяся выраженными неврологическими симптомами. Она может включать нарушение речи, головокружение, двоение в глазах и даже потерю сознания. Из-за схожести с симптомами инсульта этот тип мигрени может вызывать тревогу как у пациентов, так и у врачей. Хотя точная причина её возникновения до сих пор не установлена, понимание характерных проявлений, диагностических критериев и доступных методов лечения позволяет более эффективно справляться с этим состоянием.

Мигрень со стволовой аурой и базилярная мигрень

Мигрень со стволовой аурой и базилярная мигрень — это разные названия одного и того же клинического состояния, при котором вовлекаются структуры ствола головного мозга и возникают типичные симптомы: вертиго, дизартрия, атаксия, диплопия, тиннитус и нарушения сознания. Различие между этими терминами — историческое, а не функциональное.

Термин «базилярная мигрень» был предложен британским неврологом Эдвином Бикерстаффом ещё в 1961 году. В то время считалось, что симптомы вызываются спазмом или сужением базилярной артерии — крупного сосуда, обеспечивающего кровоснабжение ствола мозга, мозжечка и затылочных долей. Именно по этой причине мигрень с подобными проявлениями получила название «базилярная».

Однако последующие исследования не подтвердили, что базилярная артерия является единственной или даже основной причиной симптомов. В результате терминология была пересмотрена. Согласно современной международной классификации, это состояние называется «мигрень со стволовой аурой», поскольку симптомы отражают дисфункцию структур ствола мозга вне зависимости от конкретного сосудистого механизма.

Таким образом, хотя оба термина — «мигрень со стволовой аурой» и «базилярная мигрень» — обозначают один и тот же клинический феномен, только первый считается актуальным и рекомендованным к применению в современной медицинской практике. Старое название сохранилось лишь в исторических источниках.

Симптомы и клинические особенности

Мигрень со стволовой аурой (базилярная мигрень) классифицируется как подтип мигрени с аурой, однако её симптомы чётко связаны со структурами ствола головного мозга. Для постановки диагноза необходимо наличие ауры без мышечной слабости и как минимум двух стволовых симптомов. Особенность мигрэни со стволовой аурой заключается в том, что наблюдаются нарушения, одновременно затрагивающие несколько функций центральной нервной системы: слух, координацию, сознание, зрение и речь.

Это означает, что во время приступа у человека может одновременно наблюдаться, например, ощущение «перевёрнутого» пространства (вертиго), искажённое восприятие собственного голоса (дизартрия) и двоение в глазах (диплопия). Такая комбинация симптомов необычна для классической мигрени с аурой, что делает мигрень со стволовой аурой особенно трудной для ранней диагностики.

Основные проявления

Чаще всего врачи выделяют следующие симптомы, характерные для стволовой мигрени:

• Дизартрия — нарушение речи, при котором человек не может чётко и внятно выражаться.
• Вертиго — ощущение вращения окружающего пространства, которое отличается от обычного головокружения; кажется, что всё вокруг движется.
• Шум в ушах (тиннитус) — звон или гул в ушах, который может быть кратковременным или сохраняться на протяжении всего приступа.
• Гипоакузия — частичная потеря слуха, иногда человек воспринимает звуки как бы издалека или сквозь «вату».
• Диплопия — двоение в глазах, сложности с фокусировкой и координацией взгляда.
• Атаксия — нарушение координации движений, шаткость при ходьбе, возможна выраженная неустойчивость тела.
• Снижение уровня сознания — может проявляться как лёгкая дезориентация, а в тяжёлых случаях — потеря сознания.

Другим важным проявлением является головная боль, которая обычно появляется после фазы ауры. При мигрени со стволовой аурой боль чаще всего локализуется в затылочной части головы с двух сторон, что соответствует зонам кровоснабжения ствола мозга. Приступ может длиться от нескольких часов до суток, в зависимости от индивидуальных особенностей и своевременности начала терапии.

Дополнительные симптомы, которые могут сопровождать приступ:

• тошнота и рвота, причём рвота может быть многократной
• повышенная чувствительность к свету и громким звукам
• сильная усталость и выраженная потребность в отдыхе
• головокружение с нарушениями равновесия
• в отдельных случаях — эпизоды судорог или даже коматозное состояние

Важно отметить, что стволовая мигрень может имитировать инсульт, поэтому при обращении пациента с такими симптомами необходимо провести полное обследование для исключения сосудистой катастрофы. У людей, столкнувшихся с этим типом мигрени впервые, паника и страх могут усугублять субъективное самочувствие, поэтому крайне важно, чтобы медицинский персонал быстро и точно поставил диагноз.

Причины и патогенез

Первоначальная гипотеза, предложенная британским неврологом Эдвином Бикерстаффом в 1961 году, заключалась в том, что мигрень со стволовой аурой возникает в результате спазма или временного сужения базилярной артерии. Эта артерия снабжает кровью ствол головного мозга, поэтому нарушения её функционирования могли бы логично объяснить появление характерных неврологических симптомов, таких как потеря равновесия, нарушения речи или зрения. Однако со временем эта гипотеза не получила достаточного научного подтверждения, и современное понимание механизмов развития данного типа мигрени значительно изменилось.

На сегодняшний день учёные рассматривают мигрень со стволовой аурой как сложное явление, возникающее в результате комбинированного влияния нейрональных и сосудистых механизмов. Хотя изменения мозгового кровотока действительно играют важную роль в развитии симптомов, они не являются единственным фактором. Условно можно выделить несколько теоретически обоснованных направлений, объясняющих патогенез этого состояния:

• Генетические мутации. Наибольшее внимание привлекают гены ATP1A2 и CACNA1A, которые отвечают за работу ионных каналов в мембранах нервных клеток. Нарушения в этих каналах могут вызывать чрезмерное возбуждение нейронов, что в свою очередь запускает каскад нарушений в работе центральной нервной системы. Эти же мутации связаны с другими редкими формами мигрени, что подтверждает их участие в патогенезе.
• Нарушение сосудистого тонуса. Даже незначительное сужение или расширение артериол и капилляров в области затылочной коры или ствола головного мозга может вызывать локальное снижение доставки кислорода и питательных веществ, что особенно чувствительно для нейронов этих зон. Подобные изменения обратимы, но могут провоцировать характерные приступы.
• Повышенная возбудимость нейрональных сетей. Речь идёт о функциональных сбоях в больших группах нейронов, которые отвечают за обработку сенсорной информации, зрительную ориентацию, речь и контроль равновесия. Их слаженная работа нарушается, что приводит к временным, но выраженным симптомам ауры.

Хотя мигрень со стволовой аурой не наследуется по строго определённому генетическому пути, некоторые клинические исследования указывают на то, что наличие атипичных форм мигрени у близких родственников увеличивает риск развития этого типа заболевания. Кроме того, индивидуальные особенности регуляции сосудистого тонуса, гормонального баланса и иммунной реактивности также могут способствовать возникновению приступов. Например, у людей с повышенной чувствительностью к изменениям атмосферного давления или с вегетативной дисфункцией вероятность появления симптомов МСА может быть выше.

Эволюция взглядов на причины

Ранние представления о причинах мигрени со стволовой аурой акцентировали внимание исключительно на роли базилярной артерии, обеспечивающей кровоснабжение стволовых структур головного мозга. Однако последующие исследования показали, что этот подход слишком упрощён и не учитывает всех биологических механизмов. В настоящее время в патогенезе МСА признаётся многоступенчатый процесс, включающий изменения нейрональной активности, сосудистые реакции и функциональные нарушения мозговых структур.

• Кортикальное распространяющееся угнетение (cortical spreading depression) — это электрофизиологическое явление, начинающееся в затылочной коре и распространяющееся на соседние участки. Оно сопровождается волной деполяризации, временно нарушающей функции нейронов и вызывающей ауроподобные симптомы.
• Дисфункция стволовых отделов мозга может быть вторичной по отношению к этой волне или возникать на фоне сосудистых колебаний. Нарушения речи, координации и сознания объясняются именно вовлечением этих критически важных структур.
• Изменения в работе сосудов и нервных клеток усиливают или вызывают головную боль, чаще всего локализующуюся в затылочной части головы, где сосредоточены основные вовлечённые процессы.

Таким образом, современный подход к пониманию причин мигрени со стволовой аурой признаёт, что это сложное и многофакторное заболевание. Поэтому его эффективная диагностика и лечение требуют комплексного анализа — от генетических изменений и нейрофизиологии до индивидуальных особенностей пациента и его реакции на внешние раздражители.

Что провоцирует мигрень со стволовой аурой

Мигрень со стволовой аурой часто возникает под воздействием различных внешних или внутренних факторов, которые могут запускать патологические процессы в центральной нервной системе. Согласно результатам исследования, опубликованного в 2014 году в журнале Pain Medicine, существует перечень распространённых триггеров, наиболее часто ассоциирующихся с приступами данного типа мигрени. Выявление таких факторов имеет решающее значение в профилактике рецидивов, поскольку позволяет своевременно принять меры или вовсе избежать провоцирующих ситуаций.

К наиболее распространённым триггерам, способным провоцировать эпизоды мигрени со стволовой аурой, относятся:

• Эмоциональное напряжение. Сильные психоэмоциональные переживания, конфликты, чрезмерное волнение, а также длительное пребывание в состоянии стресса могут нарушать регуляцию вегетативной нервной системы, тесно связанной с сосудистой реактивностью. Уязвимость к эмоциональным колебаниям особенно часто наблюдается у людей с повышенной чувствительностью к стрессу.
• Нарушения сна. Хроническое недосыпание, нерегулярный режим отдыха или, наоборот, слишком долгий сон сбивают циркадные ритмы организма. Это влияет на гормональную активность и способность мозга к адаптации, повышая риск приступов.
• Метеочувствительность. Перепады атмосферного давления, особенно резкие, могут вызывать нарушения адаптации сосудов головного мозга, что проявляется чрезмерной сосудистой реакцией. Это особенно актуально для людей с вегетативной дисфункцией.
• Интенсивный солнечный свет или порывистый ветер. Мощная зрительная или тактильная стимуляция может перегружать сенсорные системы мозга, особенно при уже существующей нейрональной гиперактивности.
• Физическое и психическое переутомление. При длительном напряжении или физических нагрузках организм теряет компенсаторные механизмы, регулирующие устойчивость нервной системы, и становится более восприимчивым к внешним раздражителям.
• Алкогольные напитки. Особенно неблагоприятно действуют красное вино, пиво и крепкий алкоголь, способные вызывать расширение сосудов, колебания артериального давления и изменения уровня нейромедиаторов в мозге.
• Продукты с активными соединениями. К пищевым триггерам относятся продукты, содержащие тирамин (зрелые сыры, копчёности), глутамат натрия (усилитель вкуса, часто встречающийся в фастфуде), а также другие добавки, влияющие на химический баланс в нервной системе.
• Лекарственные препараты. Приём определённых медикаментов, в том числе гормональных контрацептивов или препаратов для снижения давления, может изменять сосудистый тонус или гормональный фон, тем самым провоцируя развитие ауры и головной боли.

Помимо основных факторов, часто провоцирующих мигрень со стволовой аурой, существуют и менее очевидные, но не менее значимые внешние воздействия. К ним относятся ситуации, нарушающие физиологические ритмы или создающие сильную нагрузку на нервную систему. Например, перелёты на большие расстояния, особенно с пересечением нескольких часовых поясов, могут вызывать сбой циркадного ритма, что влияет на сосудистый тонус и может спровоцировать приступ. Также важно учитывать чрезмерное потребление кофеина, особенно в виде крепкого кофе, энергетиков или большого количества чая. Кофеин сначала стимулирует нервную систему, но затем вызывает реактивное истощение. Значимым фактором является и резкое ограничение питания, длительные диеты или голодание, особенно с низким содержанием углеводов. Это может привести к дефициту глюкозы — основного источника энергии для нейронов, что делает мозг более чувствительным и повышает риск приступа мигрени.

Внимательное наблюдение за своим состоянием и обстоятельствами, при которых возникают приступы, позволяет выявить индивидуальные триггеры. Для этого рекомендуется вести дневник мигрени, в котором фиксируются дата, продолжительность приступа, сопутствующие обстоятельства, питание, эмоциональное состояние, физическая нагрузка, погодные условия и приём медикаментов. Анализ таких записей помогает выявить закономерности и разработать персональную профилактическую стратегию. Даже незначительные изменения повседневных привычек, например, исключение конкретного продукта или налаживание режима сна, могут значительно снизить частоту и интенсивность приступов мигрени со стволовой аурой.

Диагностика

Поскольку симптомы мигрени со стволовой аурой могут напоминать клиническую картину инсульта, эпилепсии, опухолей головного мозга или других серьёзных неврологических состояний, диагностика этого типа мигрени является сложной и требует комплексного подхода. Особенно важно учитывать тот факт, что симптомы могут возникать внезапно, затрагивать сразу несколько систем организма и сопровождаться нарушением сознания. В связи с этим врачи уделяют большое внимание как сбору анамнеза, так и тщательному обследованию, включающему клинические, инструментальные и лабораторные методы.

Неврологический осмотр

Первый этап диагностики начинается с консультации невролога, который проводит подробный опрос пациента. Врач выясняет, как начинается приступ, какие симптомы появляются первыми, какова их продолжительность, как проявляется головная боль — её локализация, интенсивность и сопутствующие признаки. Также принимаются во внимание возможные триггеры, частота приступов, эффективность предыдущего лечения и реакция на обезболивающие препараты.

Для подтверждения диагноза мигрени со стволовой аурой необходимо наличие как минимум двух характерных симптомов, связанных со стволом мозга, продолжающихся от двух до шестидесяти минут и не сопровождающихся мышечной слабостью. При этом исключаются другие типы мигрени, такие как гемиплегическая (при наличии одностороннего паралича или слабости) и ретинальная (если зрительные симптомы ограничены одним глазом).

Осмотр также включает оценку когнитивных функций, ориентировки во времени и пространстве, координации движений, чувствительности, слуха, зрения, а также стандартные тесты на патологические рефлексы. При подозрении на нарушения сознания или эпилептическую активность проводится углублённое обследование.

Инструментальные методы

Так как клинический диагноз не всегда позволяет полностью исключить другие опасные состояния, в практике широко используются визуализирующие и функциональные методы диагностики. Их основная цель — исключить органические причины симптомов, включая сосудистые катастрофы, опухоли, воспалительные заболевания или инфекции центральной нервной системы.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга позволяет получить детализированное изображение структуры мозга. Исследование помогает выявить объёмные образования, признаки воспаления, ишемические изменения, демиелинизацию или структурные аномалии, способные вызывать симптомы, схожие с мигренью со стволовой аурой.
• Компьютерная томография (КТ) особенно полезна на этапе неотложной диагностики, в частности, при подозрении на кровоизлияние или острый ишемический инсульт. Это быстрый и доступный метод, позволяющий оперативно оценить состояние пациента с внезапными неврологическими проявлениями.
• Магнитно-резонансная ангиография (МРА) применяется для изучения состояния сосудов головного мозга, особенно тех, что питают ствол. Этот метод выявляет аневризмы, стенозы, артериовенозные мальформации и другие нарушения кровотока.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) используется для оценки электрической активности мозга. Метод особенно важен при подозрении на эпилептические приступы, поскольку некоторые симптомы ауры могут имитировать очаговые судорожные состояния. ЭЭГ помогает отличить мигрень от эпилепсии, что критически важно при выборе терапии.
• Пункция спинномозговой жидкости (люмбальная пункция) проводится в тех случаях, когда необходимо исключить инфекционные или воспалительные поражения центральной нервной системы, а также при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние. Исследование ликвора позволяет выявить патологические примеси, изменения давления или наличие воспалительных клеток.
• Анализы крови включают общий и биохимический анализ, определение уровня воспалительных маркеров, проверку на токсины или метаболические нарушения. При необходимости могут также назначаться коагулограмма или тесты на специфические антитела — в зависимости от предполагаемой патологии.

Комплексная диагностика позволяет не только подтвердить наличие мигрени со стволовой аурой, но и исключить другие потенциально опасные заболевания. Крайне важно правильно дифференцировать этот тип мигрени от гемиплегической формы, сопровождающейся выраженной мышечной слабостью, и от ретинальной мигрени, при которой нарушения зрения затрагивают только один глаз. Точность диагноза определяет не только эффективность лечения, но и безопасность пациента, поскольку некоторые препараты противопоказаны при определённых формах мигрени или сосудистых нарушениях.

Подходы к лечению

Мигрень со стволовой аурой требует комплексного подхода к лечению, который включает как устранение симптомов в острый период, так и профилактику последующих приступов. Из-за вовлечения структур ствола головного мозга и потенциально более высокого риска осложнений, некоторые препараты, традиционно применяемые при других формах мигрени, могут быть противопоказаны или требуют осторожности. Вместе с тем, благодаря современным исследованиям, доступны альтернативные средства, показавшие эффективность при данном типе заболевания.

Препараты для купирования симптомов

Одним из ключевых принципов лечения мигрени со стволовой аурой является максимально раннее реагирование на первые проявления. Если своевременно распознать начало ауры или головной боли, можно снизить выраженность приступа и его продолжительность. К рекомендуемым средствам относятся:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен, ацетаминофен, напроксен. Эти препараты уменьшают воспаление и купируют болевой синдром, особенно если применяются на ранней стадии.
• Противорвотные средства: производные фенотиазина, метоклопрамид. Они особенно полезны при тошноте и рвоте, часто сопровождающих приступы мигрени со стволовыми симптомами. Кроме того, они могут улучшать всасывание обезболивающих препаратов.
• Антагонисты рецепторов к кальцитонин-ген-связанному пептиду (CGRP): уброгепант, римегепант, завзпрет. Это новые препараты, воздействующие на специфические нейропептиды, участвующие в формировании мигренозной боли. Их применение перспективно благодаря высокой эффективности и минимальному влиянию на тонус сосудов.

Учитывая повышенную чувствительность структур ствола мозга к колебаниям мозгового кровотока, триптаны и препараты на основе эрготамина, обладающие сосудосуживающим действием, как правило, не применяются. Они могут усиливать ишемические процессы, особенно у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Хотя некоторые специалисты считают такой риск завышенным, общепринятая клиническая практика рекомендует избегать этих средств при наличии стволовых симптомов.

Препараты, не рекомендуемые к применению

Вопрос безопасности применения вазоконстрикторов (сосудосуживающих средств) при мигрени со стволовой аурой остаётся актуальным. В частности:

• Триптаны — широко применяются при обычной мигрени, но могут вызывать спазм сосудов, что опасно при нарушениях кровотока в области ствола мозга.
• Эрготамин и его производные — обладают ещё более выраженным сосудосуживающим действием и также считаются нежелательными для пациентов с подозрением на мигрень со стволовой аурой. Их использование связано с риском вазоспазма и ишемических инсультов.

Большинство клинических рекомендаций основаны на принципе осторожности. Даже при отсутствии прямых доказательств вреда триптанов при данном типе мигрени, врачи придерживаются стратегии минимизации потенциальных рисков, особенно у пациентов с отягощённым сосудистым анамнезом.

Профилактическое лечение

Профилактическое лечение назначается в случаях, когда приступы возникают часто, протекают тяжело или существенно нарушают повседневную активность. Его цель — уменьшить частоту, продолжительность и интенсивность приступов. Наиболее часто применяются:

• Блокаторы кальциевых каналов, в частности верапамил. Они улучшают сосудистую стабильность, уменьшают риск сосудистых спазмов и обладают лёгким седативным эффектом, что может быть полезным при тревожных расстройствах, часто сопутствующих мигрени.
• Противоэпилептические препараты: топирамат, ламотриджин. Эти средства снижают нейронную возбудимость и препятствуют запуску ауры, особенно у людей с нарушениями электрической активности мозга.
• Трициклические антидепрессанты, например амитриптилин. Их действие связано не только с улучшением эмоционального состояния, но и с уменьшением частоты приступов благодаря влиянию на серотониновую систему.

Выбор профилактического средства осуществляется индивидуально после тщательного анализа состояния здоровья, наличия сопутствующих заболеваний и предшествующего опыта терапии. Часто требуется постепенное увеличение дозы и наблюдение за возможными побочными эффектами.

Блокада затылочного нерва

В случаях, когда медикаментозная терапия не даёт достаточного эффекта, может использоваться блокада затылочного нерва. Процедура заключается во введении раствора местного анестетика, иногда с добавлением кортикостероида, в область прохождения большого затылочного нерва в зоне шеи. Этот метод временно блокирует передачу боли, уменьшая интенсивность приступов.

Блокада проводится амбулаторно и не требует госпитализации. Обычно эффект длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Повторные процедуры возможны по мере необходимости. Возможные побочные эффекты включают местный дискомфорт, временное онемение или появление гематомы. Однако при правильном выполнении метод хорошо переносится и может существенно улучшить качество жизни пациента.

Самопомощь и повседневные стратегии

Немедикаментозные методы играют не менее важную роль в общем контроле заболевания. Ежедневные привычки, организация образа жизни и внимательное отношение к своему состоянию могут значительно снизить риск появления приступов. К наиболее эффективным мерам относятся:

• Поддержание стабильного режима сна. Регулярный сон продолжительностью 6–8 часов с засыпанием и пробуждением в одно и то же время помогает стабилизировать циркадные ритмы и уменьшить чувствительность к внешним триггерам.
• Ведение дневника симптомов. Записывание приступов, возможных триггеров, времени их возникновения и сопутствующих факторов помогает выявить индивидуальные закономерности и разработать персонализированную профилактическую стратегию.
• Избегание раздражающих факторов. Это может быть резкий свет, громкие звуки, стрессовые ситуации, а также пищевые продукты с высоким содержанием тирамина или консервантов. Индивидуальная реакция на внешние воздействия должна учитываться при планировании повседневной активности.
• Использование холодного компресса. Прикладывание льда или охлаждённого полотенца к затылочной области на ранней стадии приступа может облегчить боль и снизить локальное давление.
• Методы релаксации. Медитация, глубокое дыхание, йога, тёплые ванны или прогулки на свежем воздухе помогают снизить уровень тревожности, что имеет важное значение при профилактике мигрени.

Особенно важно избегать переутомления — как физического, так и умственного. Баланс между активностью и отдыхом, правильное питание, достаточное потребление воды, избегание переедания или пропуска приёмов пищи — все эти простые меры могут существенно повлиять на частоту и выраженность приступов мигрени со стволовой аурой.

Затылочная невралгия: причины, симптомы, лечение

Боль как сигнал тела: разновидности, причины и особенности

Диабетическая ретинопатия: симптомы, диагностика, лечение